DYSPLAZIE U PSA

 DYSPLAZIE KYČELNÍHO KLOUBU U PSA

Kyčelní kloub je omezený kulový kloub spojující ste­henní kost (resp. volnou pánevní končetinu) s pletencem pánevní kon­četiny (resp. s pánevní kostí). Kloubní plochy kyčelního kloubu tvoří jamka kyčelní kosti a  hlavice femuru. Jamka kyčelního kloubu, acetabulum má tvar duté polokoule, na jejímž vzniku se podílejí všechny tři pánevní kosti. Kloubní plochou acetabula je ale pouze poloměsíčitá plocha (facies lunata), která je také jako jediná potažena kloubní, tj. hyalinní chrupavkou. Stehenní kost (femur) se kloubí s acetabulem svou hlavicí, která je přes krček napojena na tělo stehenní kosti. V normálním kloubu hlavice volně rotuje v jamce a kloubní plochy k sobě těsně přiléhají. Hlavice femuru je na dno acetabula pevně fixována krátkým pevným vazem. Další stabilitu poskytuje kloubu kloubní pouzdro, což je membrána ze silné pojivové tkáně, která kloub obkružuje. Kloubní chrupavka je tvrdá a hladká a je zvlhčována malým množstvím vazké kloubní tekutiny.

Dysplazie kyčelního kloubu
20b.jpgje porucha jeho vývoje, jejíž podstatou je nestabilita a laxita („volnost“) v tomto kloubu (viz obrázek vlevo). Laxita je odpovědná za časné klinické příznaky a změny v kloubu. Abnormální pohyb kloubních ploch (červeně vyznačené) vede k natažení kloubního pouzdra a vazu spojujícího hlavici femuru a dno acetabula, což způsobuje bolest a kulhání. Jak pes končetinu zatěžuje, hlavice femuru je progresivně vytlačována ven z acetabula. Kloubní pouzdro a vaz se postupně stále více natahuje a míra vytlačení hlavice je stále vyšší. Acetabulum je tímto abnormálním pohybem výrazně deformováno, objevují se mikrofraktury, způsobující další bolest a kulhání. Fyziologickou odpovědí kloubu na laxitu a abnormální pohyb je fibróza (ztluštění) kloubního pouzdra a tvorba nové kosti (osteofytů) na okraji acetabula a krčku kosti stehenní (obrázek vpravo). Toto jsou charakteristické příznaky degenerativního onemocnění kloubů neboli artrózy (osteoartrózy). Doprovodným jevem je opotřebení a degenerace kloubní chrupavky. Poškození chrupavky je výsledkem jednak abnormálního mechanického zatížení a dále enzymatických procesů, které se v zaníceném kloubu odehrávají. Zvýšené uvolňování lytických enzymů při zánětu vede k omezení syntézy stavebních prvků chrupavky z glykosaminoglykanů a hyaluronátu. Chrupavka se ztenčuje a ztrácí svou mechanickou odolnost- dále se tedy zvyšuje její náchylnost k poškození. Mění se také kvalita kloubní tekutiny a její schopnost zvlhčovat povrch a vyživovat chrupavku.

Výskyt dysplazie kyčelního kloubu a plemenné predispozice
Dysplazie kyčelního kloubu (DKK) se vyskytuje u mnoha živočišných druhů, včetně lidí, psů a koček. Tento článek je zaměřen na výskyt DKK u psa. Z psích plemen je nejvyšší výskyt DKK popisován u německého ovčáka, zlatého retrívra, německé dogy, rotvajlera a bernského salašnického psa. Tato plemena jsou ovšem velmi početná a populární a to může být důvodem vysokého počtu postižených jedinců. Obecně je daleko vyšší výskyt DKK popisován u psů vážících v dospělosti více než 25 kg. Tabulka níže obsahuje seznam plemen predisponovaných pro DKK. Velmi nízká incidence DKK je oproti tomu u chrtů, např.greyhounda a barzoje. DKK se ovšem vyskytuje i u středních plemen (10-25 kg v dospělosti) a vzácně i u psů pod 10 kg v dospělosti. Postihuje většinou čistokrevné jedince, ale není vzácný ani výskyt u kříženců, zejména kříženců predisponovaných plemen.

Plemena predisponovaná pro výskyt DKK
Americký buldog
Chesapeake bay retrívr
Zlatý retrívr
Portugalský vodní pes
Americký staffordširský teriér
Čau-čau
Gordonsetr
Pudlpointr
Bígl
Clumberšpaněl
Irský vodní španěl
Mops
Bernský salašnický pes
Coonhound
Kuvacs
Rotvajler
Bloodhound
Coton de tulear
Neapolský mastin
Shi-tzu
Flanderský bouvier
Curly coated retrívr
Newfoundland
Španělský vodní pes
Briard
Anglický setr
Norský losí pes
Bernardýn
Bretaňský španěl
Špringršpaněl
Bobtail
Staffordširský bulteriér
Buldog
Německý ovčák
Otterhund
Velškorgi
Bullmastif
Velký knírač
Polský nížinný ovčák
Velššpringršpaněl

Příčiny vzniku DKK
DKK u psa je komplexní onemocnění. Je zapotřebí uvědomit si, že DKK není jedna nemoc, ale komplex onemocnění, které v důsledku vedou k degeneraci kyčelního kloubu. Některé výzkumy poukazují na možnost, že DKK je projev systémového onemocnění, které může postihovat nejen vývoj kyčlí, ale i ramen, loktů a páteře. DKK je však z tohoto komplexu nejčastější, palčivý a frustrující problém. Snaha veterinářů a chovatelů o eliminaci DKK je prozatím pouze nepatrně úspěšná.
Zatímco mnoho o DKK zatím neznáme, jedno je jisté- je to geneticky přenášené onemocnění.
Komplikujícím prvkem je fakt, že výsledný vývoj kyčelního kloubu určuje mnoho různých genů. DKK tedy není něco, čím pes náhle onemocní v průběhu života, je buď od narození predisponován, nebo není. Bez genů, které tuto nemoc přenáší, tato nemoc nevznikne. Genů, které ovlivňují vývoj kyčelního kloubu je celá řada. Každý gen v buňce (mimo buňky pohlavní) má dvě kopie. Pokud situaci výrazně zjednodušíme, můžeme říci, že existují genové varianty pro normální vývoj kyčelního kloubu a varianty pro vznik dysplazie. Výsledný vývoj kloubu tedy závisí na tom, kolik „dobrých“ variant a kolik „špatných“ variant všech genů, které se na něm podílejí, získá jedinec od svých rodičů. Výsledek není tak přímočarý, protože geny se ještě vzájemně ovlivňují, některé mají pro vývoj kyčlí větší význam a jiné menší, nicméně pro zjednodušení následující příklad stačí:
Rodič postižený dysplazií kyčelního kloubu má v 10 genech, které vývoj kyčlí ovlivňují 13 špatných variant a 7 dobrých (každý gen má 2 kopie- 10+10=20). Druhý rodič má taktéž kyčle dysplastické (má převahu špatných variant-11 a menšinu dobrých-9). Každý rodič předá potomkovi polovinu svých variant. Pokud předá první rodič potomkovi 8 špatných variant a 2 dobré a druhý rodič 7 špatných a 3 dobré, získáme kombinaci 15 špatných a 5 dobrých variant a tedy jedince nemocného. Může ale vzniknout i situace, kdy 1.rodič předá 7 dobrých a 3 špatné varianty a druhý rodič 6 dobrých a 4 špatné a potomek má 13 dobrých a 7 špatných variant a je zdravý- převahu získaly „zdravé“genové varianty. 
Tento hrubě zjednodušený příklad poukazuje na fakt, že i jedinci postižení DKK mohou mít zdravého potomka a naopak fenotypově zdraví jedinci mohou mít potomka nemocného. Genotyp je genová výbava jedince a fenotyp je výsledný projev těmito geny kódované vlastnosti. Z uvedeného vyplývá, že jedinci fenotypově zdraví produkují převážně zdravé potomstvo, nicméně ve svém genotypu mohou mít i genové varianty „špatné“, které se přenáší na další generace. Cílem selektivního připouštění zdravých jedinců je postupně eliminovat špatné genové varianty z chovu. Protože genů ovlivňujících vývoj kyčlí není samozřejmě pouze 10, ale celá řada, úplné odstranění špatných variant z genotypu psa není reálné. Naší snahou by mělo být připouštět do chovu pouze jedince fenotypově zdravé a minimalizovat riziko narození nemocného potomka při kombinaci špatných genových variant u fenotypově zdravých rodičů.
Narozený pes je tedy geneticky predisponován pro vývoj normálního kyčelního kloubu či vzniku DKK. Při narození však jedince normálního od nemocného nerozeznáme. DKK je onemocnění dědičné a vývojové, nikoliv však vrozené. Přesnost diagnózy se proto zvyšuje s věkem na 90-95% ve stáří 2 let. Časné hodnocení však může být provedeno již ve 4-5 měsících.


Jedinec predisponovaný pro vývoj DKK má při narození normálně utvářenou kostru. Genetická predispozice spočívá ve vývoji abnormální laxity (volnosti) kyčelního kloubu. Nejedná se tedy primárně o defekt kostí, ale spíše vazů, svalstva a kloubního pouzdra v okolí kloubu. Vlivem laxity dochází k subluxaci (vyklubování) hlavice femuru z acetabula a rozvoji degenerativních změn jako následku této nestability. Změny na kostech jsou tedy následkem dysplazie. Abnormální laxita se významně začíná projevovat kolem 4 měsíce stáří a s progresí onemocnění se nadále zvyšuje.
Výživa je dalším důležitým faktorem, podílejícím se na rozvoji DKK u predisponovaného jedince. Největší vliv na rozvoj DKK u geneticky predisponovaného jedince má množství energie v potravě přijímané a období života, kdy tuto energii přijímá. Bylo prokázáno, že obezita zhoršuje rozvoj artrózy u geneticky disponovaného jedince. Dalším faktorem zvyšujícím výskyt DKK je rychlý růst u štěňat ve stáří 3-10 měsíců. Výskyt je vysoký u geneticky vnímavých jedinců krmených ad libitum (tj.permanentní přístup ke krmivu). Ve studii zabývající se plemenem labradorský retrívr bylo zjištěno, že psi krmení adlibitně do stáří 3 let měli mnohem vyšší výskyt DKK než jedinci dostávající odměřené dávky krmiva (jedli o 25% méně než adlibitně krmení). Výrazně negativní vliv na vývoj kloubů a výskyt DKK má také krmení diety s vysokým obsahem vápníku (viz článek Proč nepřidávat rostoucímu štěněti vápník). Komerční krmiva obsahují optimální poměr živin, množství minerálů a vitamínů a další přídavky tyto poměry velmi dramaticky mění.
Zátěž: Zátěž je další rizikový faktor. Jedinci geneticky predisponovaní mají vyšší výskyt DKK, jestliže jsou v mládí přetěžováni. Na druhé straně- je prokázáno, že jedinci s mohutně vyvinutou svalovinou pánevních končetin mají výrazně menší problémy s DKK než psi s málo vyvinutými svaly. Takže střední zátěž (běh, chůze, plavání) a udržování správného osvalení snižují výskyt DKK a rozvoj závažných artrotických změn. Nedoporučují se aktivity s nadměrným zatěžováním kyčelního kloubu v extenzi, jako jsou skoky do výšky při chytání hozených předmětů nebo nucený běh za kolem.

Příznaky DKK a artrózy kyčlí u psa


Pokud se odhalí rozvoj DKK v časném stadiu, je možno pomocí různých opatření a postupů minimalizovat rozvoj artrózy v kyčelním kloubu. Mezi klinické příznaky poukazující na DKK patří kulhání na pánevní končetiny, zejména po zátěži, dále obtížné vstávání, chůze do schodů nebo do kopce, bolestivost při natažení končetin dozadu (extenzi), což se projevuje zkrácením kroku. Typický je tzv. „bunny hoping“- pacient používá pánevních končetin jako králík- hopsá. Pacienti se často zvedají vzepřením na hrudních končetinách a zadní polovinu těla chvíli vláčí za sebou. Pokud se na postiženého psa díváme při chůzi zezadu, zaujme nás výrazný boční pohyb zádi ze strany na stranu. Může být také patrné výraznější osvalení přední části těla a atrofie svalů na zádi. Výskyt klinických příznaků je patrný nejčastěji mezi 5 a 13 měsíci stáří, někteří pacienti však zřetelné příznaky nevykazují. Závažnost příznaků kolísá od mírného dyskomfortu po extrémní bolestivost při použití pánevních končetin po delším období klidu, po delší zátěži, při vstávání nebo uléhání. V pozdější fázi průběhu nemoci se rozvíjí v postiženém kloubu artróza, příznaky se objevují častěji, bez ohledu na úroveň aktivity. Dospělí psi často následkem bolestivosti omezují aktivitu, přibírají na hmotnosti a zvyšují tak zátěž již tak přetížených kloubů. Vzniká tak obtížně přerušitelný bludný kruh. Další komplikací je atrofie svaloviny vlivem nízké aktivity, což nadále zvyšuje tlak na kostru a klouby. Někteří pacienti se adaptují na bolest změnou postoje nebo způsobu pohybu a nevykazují výrazné známky dyskomfortu ani při extrémních artrotických změnách na kloubech.

Diagnostika DKK
Diagnostika je založena na anamnéze (plemeno, stáří, majitelem pozorované změny), klinickém vyšetření pacienta a rentgenologickém vyšetření, které je rozhodující.
Pokud majitel pozoruje výše zmíněné příznaky, na RTG snímku jsou obvykle patrné změny v kloubu. Standardně se pacient pozoruje při chůzi, klusu a cvalu, při chůzi do schodů a ze schodů, při sedání a vstávání. Provádí se celkové klinické vyšetření pro odhalení jiných abnormalit. Posuzuje se tolerance pacienta k uvedení končetiny do extenze (vytažení dozadu), což pacienti s artrózou při DKK netolerují. Naopak flexi (pokrčení končetiny) obvykle tolerují dobře. Bolestivá bývá také abdukce (odnožení do strany). Existuje řada onemocnění (např.panostitida, osteochondróza, ruptura předního zkříženého vazu v koleni, syndrom cauda equina, degenerativní myelopatie, hypertrofická osteodystrofie), které postihují pánevní končetiny nebo míchu/páteř a mohou svými klinickými projevy imitovat DKK. Je proto zapotřebí provést také neurologické vyšetření a ortopedické vyšetření celé pánevní končetiny.
NOT FOUND: 4,5
Po provedení klinického vyšetření obvykle pacienta uvedeme do sedace nebo anestézie a kyčelní kloub vyšetřujeme v relaxovaném stavu. Posuzuje se výskyt tzv. Ortolaniho příznaku: jednou rukou zapřeme pacienta za pánev nad kyčelním kloubem a druhou vyvíjíme axiální tlak (tlačíme proti kyčli v ose končetiny) na kost stehenní. U postižených pacientů dojde k subluxaci (uvolnění) hlavice femuru z acetabula. Končetinu poté uvedeme do abdukce (odnožení) a hlavice při dosažení určitého úhlu zapadne zpět do acetabula, což lze cítit jako lupnutí- pokud se tak stane, označujeme to jako pozitivní Ortolaniho příznak.
Základem v diagnostice DKK je rentgenologické vyšetření. Pro zhotovení adekvátního rentgenogramu je nutný výkonný RTG přístroj (na našem pracovišti používáme vysokofrekvenční stacionární RTG přístroj), kvalitní zpracování snímku (vyvolávací automat), správné polohování pacienta (na našem pracovišti používáme polohovací V zařízení) a jeho relaxace (sedace nebo anestezie). Bez sedace nelze až na výjimky kvalitní snímek zhotovit, pro pacienty je totiž poloha, ve které se snímek zhotovuje poměrně nepohodlná.
Standardní projekce pro posouzení kyčelních kloubů je ventrodorzální projekce pánve s pánevními končetinami v extenzi. Tato technika je vhodná pro posouzení stupně artrózy v kloubu, není však zcela ideální pro posouzení pasivní laxity v kloubu. Pro stanovení prognózy na základě tohoto snímku je nutné dosažení určitého věku. Pokud má pacient ve 2 letech normálně utvářené kyčle, na 95% nebude mít v budoucnosti artrotické změny. Projekčně správným snímkem se rozumí, že pes je snímkován ve fixačním zařízení (lůžko na průřezu tvaru V, umožňující ideální umístění psa do hřbetní polohy) v extenzní ventrodorzální projekci na kazetu formátu 30 x 40 cm. Na snímku musí být zachycená celá pánev a stehenní kosti včetně kolenních kloubů. Dále musí být projekce symetrická, tj. osa pánve a osy obou stehenních kostí musí být rovnoběžné, průměty těl kostí kyčelních musí být stejně široké, ucpané otvory se musí zobrazit symetricky, čéšky musí být zobrazeny v podélných osách kostí stehenních a spojnice sezamských kostí musí protínat čéšky. Toť definice z předpisu Komory veterinárních lékařů pro posuzování DKK.
20g.jpg
Takto zhotovený snímek se v současné době používá pro posuzování DKK u vybraných plemen v ČR, většinou po dosažení stáří 1 roku. Výsledný RTG snímek potom vypadá následovně (viz obrázek vlevo). Na snímku se poté hodnotí kongruita (souběžnost hlavice a jamky), subluxace (vykloubení) hlavice, tvar a hloubka acetabula (jamky) a velikost, tvar a vnitřní architektura hlavice a krčku kosti stehenní. Pokud je rozvinutá artróza, hodnotí se stupeň a závažnost artrotických změn. Pokud se posuzuje snímek za účelem ohodnocení stupně DKK při připouštění psa do chovu, určuje se kromě těchto kritérií ještě tzv.Norberg-Olsonův úhel. Tato hodnota označuje úhel, který svírá přímka spojující středy hlavic kostí stehenních s přímkou spojující střed hlavice a kraniální (přední) okraj acetabula. Pro porovnání viz následující rentgenogramy:
20h.jpgvlevo jsou kyčelní klouby s vysokou laxitou a NO úhlem okolo 90st.
20i.jpgVpravo nízká laxita a NO úhel okolo 105st. Mezinárodní kynologická federace FCI (Féderatión Cynologique Internationale) stanovuje pro hodnocení DKK podle tohoto snímku 5 stupňů: žádné příznaky DKK (A,0), téměř normální kyčelní kloub (B,1), mírná DKK (C,2), střední DKK (D,3), těžká DKK (E,4). Následující odstavce popisují jednotlivé stupně:

A (0): hlavice femuru a acetabulum jsou kongruentní, kraniolaterální okraj acetabula je ostře ohraničený a jemně zaoblený, kloubní štěrbina je úzká a stejnoměrná, Norberg-Olsonův úhel je okolo 105 st.,
20j.jpg

B (1): hlavice femuru a acetabulum jsou lehce inkongruentní a NO úhel je okolo 105 st.20k.jpg(vlevo) nebo střed hlavice femuru leží mediálně (dovnitř) od horního okraje acetabula a hlavice a acetabulum jsou kongruentní (vpravo).20l.jpg

C (2):NOT FOUND: 12,13hlavice femuru a acetabulum jsou inkongruentní, NO úhel je okolo 100 st. a kraniolaterální okraj acetabula je lehce oploštělý, vyskytují se nepravidelnosti nebo mírné artrotické změny na kraniálním, kaudálním a dorzálním okraji actabula a na krčku kosti stehenní

D (3):NOT FOUND: 14,15 zřetelná inkongruence mezi hlavicí femuru a acetabulem se subluxací kloubu. NO úhel je nad 90 st. a méně než 100 st. Kraniolaterální okraj acetabula je oploštělý a vyskytují se zřetelné artrotické změny.

E (4):NOT FOUND: 16,17,18 zřetelné dysplastické změny kyčelních kloubů, jako např. luxace nebo výrazná subluxace, NO úhel méně než 90 st, zřetelné oploštění kraniolaterálního okraje acetabula, deformace hlavice kosti stehenní (tvar houby, oploštění) a další příznaky artrózy – extrémní stavy

Fyziologické zvýšení laxity a tím i zdánlivě stupně DKK nastává u fen v říji nebo během gravidity- vliv pohlavních hormonů. Rentgenologické vyšetření na zjištění stupně DKK by se tedy mělo provádět 1 měsíc po odstavu štěňat a 1 měsíc před očekávanou říjí nebo 1 měsíc po říji.

PennHIP systém
Tuto RTG diagnostickou metodu vyvinul v r.1983 dr.Gail Smith na pennsylvánské univerzitě a od r.1993 se používá v praxi. Tato metoda umožňuje přesnější identifikaci a kvantifikaci laxity v kyčelním kloubu. Výhodná je možnost provedení u štěněte již ve stáří 16 týdnů a předpověď dalšího vývoje kyčelního kloubu u daného jedince. Pokud je míra rizika zjištěná u mladého štěněte vysoká, je možno v tomto věku vývoj kyčlí poměrně jednoduše ovlivnit (viz dále). Vyšetření se provádí u pacienta v hluboké sedaci nebo lépe celkové anestezii. Pacient leží na zádech ve fixačním zařízení a zhotovují se 3 snímky: NOT FOUND: 19,201 v pozici s extenzí kyčlí (jako při standardním posuzování DKK dle FCI), 1 s kyčelními klouby vtlačenými co nejvíce dovnitř v neutrální pozici (kompresní snímek) a 1 s kyčelními klouby vypáčenými ven pomocí distraktoru (distrakční snímek). Na obrázku je distraktor, který používáme na našem pracovišti. Na základě zhotovení snímku v distrakci se vypočítá tzv.distrakční index (DI). Jeho hodnota se pohybuje od 0 do 1 a vypočítá se změřením vzdálenosti středu hlavice femuru od středu acetabula v distrakci (viz obrázek vpravo) a vydělením poloměrem hlavice femuru. Distrakční index 0 indikuje velmi těsný kyčelní kloub s nulovou laxitou. Distrakční index 1 indikuje kompletní luxaci hlavice femuru z acetabula. Kyčel s DI 0,6 je z 60% luxovaná a má dvojnásobnou laxitu než kyčel s DI 0,3.
Laxita kyčelního kloubu změřená pomocí DI výrazně koreluje s rizikem budoucího vývoje artrózy v kloubu. V kyčlích s DI menším než 0,3 jen vzácně vzniká artróza. Kyčle s DI nad 0,3 jsou považovány za rizikové pro vývoj artrózy, avšak zdaleka ne ve všech artróza vzniká. DI do 0,5 je mírně rizikový, DI od 0,5 do 0,7 středně rizikový a DI nad 0,7 je vysoce rizikový pro rozvoj artrózy v kloubu v budoucnosti.

Chovatelská doporučení
Pro ozdravení chovu určitého plemene od DKK je žádoucí připouštět normální jedince s normálními, normální potomstvo s normálními předky, vybírat normální jedince z vrhu (bratr x sestra) s nízkou incidencí výskytu DKK, vybírat plemeníka, který dává potomstvo s nízkou incidencí výskytu DKK a nahradit plemenné psy těmi, kteří jsou v hodnocení stupně DKK lepší než je průměr daného plemene. Všechna tato chovatelská opatření jsou jedinou cestou prevence výskytu DKK na úrovni celého plemene. Připouštění 2 jedinců s excelentními kyčelními klouby negarantuje potomstvo zcela prosté DKK, ale výskyt DKK je daleko nižší, než při křížení jedinců s dysplastickými kyčelními klouby. Pokud zvažujete pořízení psa rizikového plemene, je optimální se informovat u chovatele o hodnocení kyčlí na DKK u rodičů a prarodičů z 3 předchozích generací a potomstva z dřívějších vrhů tohoto spojení. Pokud již psa vlastníte, zaměřte se na kvalitní krmení, prevenci obezity a adekvátní zátěž pro Vašeho rostoucího miláčka.

Terapie DKK
Cílem terapie DKK je zpomalení další degenerace kyčelních kloubů a snížení bolestivosti pacienta. V současné době existuje řada chirurgických i medikamentózních postupů, které umožňují snížit pacientův dyskomfort a zlepšit mobilitu. Typ léčby závisí na řadě faktorů, jako je věk, závažnost problému, klinický a RTG nález a očekávání a finanční možnosti majitele. Většina dospívajících jedinců je poměrně úspěšně léčena pomocí medikamentózní terapie a úpravy režimu krmení a pohybu. Přestože časné chirurgické řešení pomocí juvenilní pubické symfysiodézy (JPS) nebo trojité osteotomie pánve (TPO) může zlepšit dlouhodobou prognózu funkce končetin, přibližně 75% mladých pacientů získává adekvátní klinickou funkci pomocí konzervativní (nechirurgické) léčby. Zbývajících 25% vyžaduje v dalším průběhu života chirurgické nebo dlouhodobé konzervativní řešení problému.

Juvenilní pubická symfysiodéza (JPS): 20w.pngsymphysis pelvis (pubická symfýza) je chrupavka spojující pravou a levou polovinu pánve v oblasti stydké (pubické) kosti. Z této chrupavky během růstu přirůstá pánev ve spodní části. S nastupující dospělostí chrupavka přestává růst, mění se v kost a obě poloviny pánve se permanentně spojí. Cílem JPS je zástava růstu symfýzy v raném věku. Následkem toho je pokračující růst pánve v horní části, zvětšení sklonu horního okraje acetabula a lepší „zakloubení“ hlavice femuru do acetabula.
Pro provedení tohoto poměrně jednoduchého zákroku je důležitá časná diagnostika DKK. Zákrok je totiž nutno provést dříve než ve 20 týdnech stáří (preferuje se 16.týden - 4.měsíc stáří), aby měl žádoucí efekt. Časnou diagnostiku nám umožňuje výše zmiňovaná PennHIP metoda, která odhalí významnou pasivní laxitu a riziko vývoje artrózy již v 16 týdnech stáří štěněte. Motivovanému chovateli proto doporučujeme časnou diagnostiku DKK pomocí PennHIP metody v 16 týdnech stáří a při zjištění vysokého DI také řešení pomocí JPS. Předběžné studie poukazují na velmi slibné výsledky JPS. Protože se však tato procedura používá u štěňat, která dosud nemají příznaky DKK, je zcela objektivní hodnocení těchto výsledků nemožné.

Trojitá osteotomie pánve (TPO- z angl.triple pelvic osteotomy): 20x.pngtato procedura se provádí u mladých psů (8-18 měsíců), kteří vyvíjí DKK, ale nemají ještě rozvinuté výrazné artrotické změny. To je spolu s dostatečnou hloubkou acetabula nezbytnou podmínkou úspěšnosti zákroku. Existuje tedy vhodné období, kdy tuto chirurgii provést a jestliže se u pacienta rozvíjí artróza nebo je příliš starý, nelze TPO provést.20y.pngPrincipem zákroku je uvolnění acetabula od zbytku pánve přetětím kosti kyčelní, sedací i stydké, jeho rotace do správné pozice a ukotvení v této rotované pozici pomocí speciální ploténky a šroubů. Často vede úprava pozice jednoho kyčelního kloubu k pozitivní změně i druhostranné kyčle a další chirurgie není nutná. Je možné také provést TPO oboustranně, jestliže je předem jasné, že druhá strana bude nutně vyžadovat chirurgii. Provedení tohoto zákroku je invazivní a náročnou procedurou, vyžaduje bohaté zkušenosti operatéra, rozsáhlé ortopedické instrumentárium a je také poměrně výrazně finančně nákladné. Pooperační péče vyžaduje 3-4 měsíční klidový režim.

Ostektomie hlavice a krčku kosti stehenní (FHO- z angl.femoral head ostectomy): [inline24,25] tento chirurgický zákrok je doporučován jako metoda poslední volby při řešení patologií kyčelního kloubu. Používá se spíše při řešení nereponovatelné luxace (vykloubení) kyčelního kloubu u menších psů a koček nebo při Legg-Calvé-Perthesově nemoci, což je nekróza hlavice femuru postihující zejména rostoucí psy některých malých plemen. Jako metoda při řešení DKK u velkých plemen psů se dnes již téměř nevyužívá. Principem je odstranění hlavice a části krčku kosti stehenní- vzniká tak vazivový pakloub, který supluje funkci normálního kyčelního kloubu. Funkce není samozřejmě dokonalá, nicméně u malých psů je výsledek až na výjimky vynikající. Jestliže je pacient dostatečně aktivní, pakloub vzniká relativně rychle. První 2 týdny obvykle končetinu nezatěžuje, ale částečnou zátěž již vykazuje během prvních 4-6 týdnů po zákroku. Po pár měsících má končetina téměř normální funkci. Na obrázcích je vlevo artrotický kloub před a vpravo po FHO.

Totální endoprotéza kyčelního kloubu: 202.pngtato procedura je vyhrazena pro pacienty s již vzniklými artrotickými změnami v kyčelním kloubu. Pacient by měl být minimálně 2 roky starý, aby měl plně vyzrálou kostru schopnou nést implantát bez nutnosti dalších zákroků. Principem je náhrada vlastního degenerovaného kloubu kloubní protézou (endoprotézou) z nerezové oceli nebo titanu. Tento zákrok je velmi invazivní, finančně dosti náročný a vyžaduje zkušenost operatéra, speciální instrumentárium a vhodnou endoprotézu. Tato operace se již téměř 20 let s úspěchem u psů provádí. Zásadní je pečlivá příprava pacienta a přísná prevence infekce. Infekci je potřeba za každou cenu zabránit (pacient nesmí mít žádné kožní onemocnění a zákrok je veden za přísných aseptických opatření). Jinými slovy- pokud se komplikace objeví, jsou potenciálně katastrofické. Komplikace se dle dlouhodobých sudií vyskytují u cca 10% pacientů po tomto zákroku. Po zákroku je zapotřebí 3-měsíční klidový režim. Často je po náhradě 1 kyčelního kloubu pohyb pacienta vynikající a k druhostranné chirurgii není nutno přistupovat. Někteří pacienti však mohou vyžadovat oboustrannou proceduru.

DARthroplastika: DAR je zkratka pro dorzální (horní) okraj acetabula (z angl.dorsal acetabular rim). Principem DARthroplastiky je odebrání kostního štěpu z jiné oblasti pánve a jeho implantace na dorzální (horní) okraj acetabula. Tím dojde k prohloubení jamky a hlavice femuru získá zábranu pro luxaci z mělké jamky acetabula. Tato procedura je relativně nová a velmi zřídka prováděná. Výběr kandidátů je velmi opatrný- jsou to nejčastěji psi, kteří jsou již příliš staří na provedení TPO nebo se u nich začala již rozvíjet artróza. Zavedení této metody do praxe při řešení DKK je poněkud kontroverzní. Dlouhodobé výsledky (tzn.jak se pacientům daří když zestárnou) zatím nejsou známy, neboť metoda není prováděna dostatečně dlouho, aby se mohly udělat objektivní závěry na větší skupině pacientů. Opět je zapotřebí zkušeností a speciálního instrumentária.

Sakroiliální klínová rotace: nová metoda, která je považována za alternativu k TPO. Je technicky jednodušší, může se provést oboustranně z jedné operační rány a dosahuje se při ní obdobného stupně rotace pánve jako při TPO. Principem je implantace speciálního kovového klínu mezi kost křížovou a kost kyčelní-tím dojde k naklonění pánve. Metoda zatím čeká na podrobnější klinické studie.

Pooperační péče
Po provedení TPO a implantaci totální endoprotézy je vyžadován několikaměsíční klidový režim. Psi po ostektomii hlavice femuru (FHO) vyžadují naopak časnou fyzioterapii a co nejčasnější aktivitu pro vytvoření adekvátního pakloubu. Jestliže se pacient po FHO dlouho nepohybuje, tvorba vaziva omezí rozsah pohybu v pakloubu a funkci končetiny. Již za několik dní po zákroku je třeba začít s cvičením pasivní flexe a extenze- v rozsahu, jaký nám bolestivost pacienta umožní. Pokud je pacient toleruje, zavádíme co nejdříve krátké vycházky na vodítku. Pomalá chůze nutí pacienta končetinu zatěžovat více než rychlejší typy pohybu.

V případě TPO a endoprotézy je uspokojivá zátěž dosahována většinou okolo 6 týdnů po operaci. U pacientů po FHO je plné funkce dosaženo za pár týdnů, ale i měsíců. Po FHO dosahuje pacient 80-85% funkce normální končetiny, ale je schopen bezbolestné chůze, běhu a hry. U psů po TPO je možné začít s krátkými procházkami na vodítku od 6. do 12. týdne po operaci a postupně zvyšovat délku i intenzitu zátěže. Volný pohyb a chůze do schodů by měl být umožněn až ke konci tohoto období.

Medikamentózní terapie DKK

Konzervativní léčba DKK dosáhla v poslední době výrazného pokroku díky široké nabídce klinických diet, doplňků výživy a protizánětlivých léčiv. Protože je DKK dědičné onemocnění, neexistují medikamenty, které by se mohly podávat preventivně pro zabránění vzniku onemocnění. Pomocí správné výživy, zátěže, doplňků a léčiv lze snížit rychlost progrese artrotických změn, kloubní laxitu však neovlivníme. Medikamentózní léčba DKK je často jedinou alternativou pro postižené jedince, neboť finanční nákladnost chirurgických zákroků je dosti vysoká. Pro optimální efekt je vhodné kombinovat některé z následujících možností.

Redukce nadváhy a udržení optimální hmotnosti: udržení optimální hmotnosti je často nejdůležitější a jediné opatření, které výrazně sníží závažnost klinických příznaků. Chirurgické zákroky i medikamentózní terapie jsou daleko účinnější u zvířete, které není obézní. Vy jako majitel máte kontrolu nad stravováním Vašeho miláčka. Jestliže krmíte kvalitní krmivo v množství odpovídajícím velikosti, plemeni a aktivitě Vašeho psa a vyhýbáte se dalším pamlskům, Váš pes by si měl udržet optimální hmotnost. Pokud je Váš pes obézní, je vhodné nasadit nízkokalorické krmení a odpovídající úroveň aktivity.

Zátěž a aktivita: Adekvátní zátěž je stejně důležitá jako dieta pro redukci a udržení odpovídající hmotnosti. Žádoucí je takový způsob a úroveň zátěže, který udržuje optimální rozsah pohybu v kloubu a výrazné osvalení a tím redukuje opotřebení kloubní chrupavky. Výborné jsou zejména vycházky na vodítku, plavání, chůze na trenažéru nebo lehký běh s majitelem. Je nutno mít v paměti, že zátěžový program je nutno přizpůsobit požadavkům, věku, hmotnosti a zdravotnímu stavu každého jedince. Příliš nízká úroveň zátěže může mít horší následky než zatěžování příliš vysoké. Rozhodující je také typ zátěže- chytání létajícího talíře je sice pro psa velmi zábavné, pro jeho kyčle ale velmi tvrdé.

Je velmi důležité cvičit pravidelně denně – klidový režim přes týden a zátěž o víkendu může mít velmi škodlivé následky. Pravidelné kratší „tréninky“ mají mnohem pozitivnější vliv než jednorázová dlouhá zátěž. Stejně jako při sportovním tréninku je vhodná perioda zahřátí a „vyklusání“ v kompenzačním velmi mírném tempu.

Spánek a odpočinek: Většina lidí s artrózou pozoruje zhoršení svého stavu v chladném a vlhkém prostředí. Vhodné je proto zajistit psovi teplé a suché místo pro odpočinek. Zimní oblek napomůže udržet kyčelní klouby v teple. Vhodným doplňkem místa pro odpočinek je pěnová ortopedická podložka. Tato podložka lépe rozkládá váhu těla a snižuje nápor na klouby. Místo pro spánek a odpočinek je zapotřebí umístit mimo průvan.

Masáže a fyzioterapie: Vhodnými masážemi svalů a fyzioterapií lze pomoci uvolnit ztuhlé svalstvo a zvýšit rozsah pohybu v kloubech. Je třeba pamatovat na to, že pacient je bolestivý a začít pomalu a postupně trpělivě zvyšovat rozsah pohybu v kloubu při pasivním cvičení. Zpočátku lze jemně konečky prstů masírovat okolí postiženého kloubu a postupně zvyšovat tlak i rozsah masírované oblasti. Po zahřátí poté provádět flexi (pokrčení) a opatrně i extenzi (natažení) pánevní končetiny. Možným doplňkem jsou i různé masážní gely.
Ulehčení denních aktivit: Chůze do schodů a ze schodů je často pro psa postiženého artrózou velmi náročná-problém může být i vyjít z domu na venčení. Někteří majitelé to proto řeší budováním přenosných ramp, které používají pro ulehčení chůze do schodů a z auta.

Doplňky výživy
204.jpg
Glukosamin a chondroitin sulfát jsou látky obvykle obsažené v doplňcích výživy určených pro léčbu artrózy (prevenci rychlého zhoršování). Glukosamin je sacharidová složka glykosaminoglykanů a hyaluronátu, což jsou stavební součásti kloubní chrupavky. Chondroitin sulfát podporuje syntézu glykosaminoglykanů a působí proti účinku lytických enzymů v kloubu. Když má pes DKK, kyčelní klouby se abnormálně opotřebovávají a kloubní chrupavka je na povrchu zbroušena. Kontakt kosti s kloubní tekutinou poté způsobuje bolest jako zásadní příznak této nemoci. Dodání glukosaminu a chondroitin sulfátu chondrocytům (buňky tvořící chrupavku) je přísunem stavebních prvků nové chrupavky a umožní nápravu již existujícího poškození. Produkty obsahující tyto látky nepůsobí proti bolesti – umožňují obnovu poškozené chrupavky dodáním stavebních součástí. Trvá minimálně 4-5 týdnů, než se projeví pozitivní efekt těchto výrobků. Většině pacientů je vhodné dodávat tyto látky celoživotně. Tyto produkty jsou bezpečné, nelze je předávkovat a mají velmi málo nežádoucích účinků. Na trhu je řada výrobků ve formě tablet, prášku, tekutých přípravků a někteří výrobci granulí je přidávají do speciálních veterinárních diet určených pro léčbu artrózy.

Perna canaliculus je mušle žijící v pobřežních vodách Nového Zélandu. Tělo této mušle se po oddělení od schránky několikrát promyje, zmrazí a vysuší. Poté je zpracováno v jemný prášek, který se přidává do produktů na léčbu kloubních onemocnění. Je složen z 61% z proteinů, 13% je sacharidová složka, 12% glykosaminoglykany, 5% tuky, 5% minerální látky a 4% voda. Obsahuje také glukosamin, stavební prvek glykosaminoglykanů a tím i kloubní chrupavky.

Omega-3 mastné kyseliny jsou používány v léčbě atopie u psů i jiných živočišných druhů. Díky jejich protizánětlivému efektu se zvažuje jejich použití i v léčbě artrózy.

Duralaktin je patentovaný produkt získaný z mléka krav krmených travou. Má protizánětlivé vlastnosti a je registrován pro použití při onemocnění pohybového aparátu u psů.

Methyl-sulfonyl-metan (MSM) 205.jpgje přírodní sulfidová látka. Síra je nezbytným prvkem při syntéze kolagenu, glukosaminu a chondroitin sulfátu. MSM zvyšuje strukturální pevnost pojivové tkáně a snižuje rozsah jizvení změnou komponent, které se účastní tvorby jizvy. Mezi významné účinky MSM patří jeho protizánětlivý a bolest redukující efekt, který je zprostředkován blokádou některých nervových vláken vedoucích bolestivé podněty do mozku.

S-adenosyl-L-methionin (SAM) je používán při léčbě artrózy u lidí. Jeho efekt u psů dosud nebyl plně prověřen, je nicméně používán v terapii některých jaterních onemocnění u psů i koček. Má protizánětlivý efekt.

Injekční chondroprotektiva

Polysulfatované glykosaminoglykany jsou obsažené např.v přípravku Adequan. Je podáván formou nitrosvalové injekce v intervalu několika týdnů, často s příznivými výsledky. Tento preparát se podílí na ochraně chrupavky před rozkladným efektem enzymů a napomáhá při tvorbě nové chrupavčité tkáně. Kompletní mechanismus účinku není dosud objasněn. Přípravek je relativně drahý a injekční forma podání poměrně nepohodlná- v současnosti je preferováno podávání podobných látek ve formě tablet nebo prášku (viz výše).

Kyselina hyaluronová je obsažena v preparátu Bonharen. Je důležitou složkou kloubní tekutiny- chrání kloubní chrupavku zvyšováním viskozity kloubní tekutiny, redukcí zánětu a vychytáváním volných kyslíkových radikálů. Používá se hlavně u lidí a koní, nicméně pozitivní výsledky jsou dosahovány i u psů. Produkt se podává buď přímo do kloubu (přísná aseptická opatření) nebo ve formě nitrožilní injekce (riziko alergické reakce).

Protizánětlivé medikamenty

Nikdy nepodávejte svému psovi protizánětlivá léčiva pro lidi bez konzultace s veterinárním lékařem !!!

Carprofen (Rimadyl, Norocarp), ketoprofen (Ketofen), meloxicam (Metacam, Movalis), nimesulid (Coxtral), flunixin (Finadyne): tyto léky patří do skupiny nesteroidních antiflogistik (NSAID). Jsou velmi účinné při tlumení bolesti a mají protizánětlivý efekt. Jsou to léky na předpis, o jejich použití rozhoduje vždy lékař. Mají potenciálně vážné vedlejší účinky a proto je zapotřebí důsledně dodržovat jejich dávkování a dobu podávání. Před nasazením těchto léčiv by měl být pacient pečlivě klinicky vyšetřen a v optimálním případě by měl mít provedené vyšetření krve pro zjištění funkce jater a ledvin. U psů postižených DKK je nicméně použití těchto léků čas od času nutné, zvláště v chladném období nebo po větší zátěži, kdy se bolestivost manifestuje výrazněji. Pacienti by však tyto léky neměli pobírat dlouhodobě a pokud se nasazují častěji, měli by být důsledně monitorováni. Tyto léky se většinou nasazují v počáteční fázi spolu s chondroprotektivy (glukosamin,…) než se plně projeví jejich efekt. Vaše léky (např.ibuprofen) mohou psovi výrazně ublížit, nikdy mu je proto nedávejte.

Kortikosteroidy byly v minulosti často používány pro léčbu bolesti a zánětu u pacientů s artrózou, ale jejich použití je velmi kontroverzní. Kromě protizánětlivého účinku mají totiž velké množství závažných nežádoucích účinků, zejména při dlouhodobém podávání vysokých dávek. Pokud se zvažuje jejich použití, je tomu většinou až v poslední řadě, kdy již ostatní možné způsoby léčby byly vyčerpány.

Závěr

DKK je velmi rozšířené onemocnění, postihující hlavně velká a obří plemena psů. Existuje velmi silná genetická vazba vzniku DKK mezi postiženými rodiči a jejich potomstvem. K rozvoji a závažnosti onemocnění přispívá řada dalších faktorů, jako např.výživa a pohybová aktivita.

Následkem DKK, tedy laxity (volnosti) kyčelního kloubu, je rozvoj arrózy a degenerace tohoto kloubu. Chirurgická a medikamentózní terapie je zaměřena na prevenci a léčbu artrózy, která se v kloubu vyvíjí. Nejlepší prevencí výskytu DKK je pečlivá selekce plemenných psů pro další chov daného plemene cestou certifikace před jejich připuštěním do chovu.